様式第5号(第8条関係)

投票立会人登録変更・辞退届

年　　月　　日　

　　　昭和村選挙管理委員会委員長　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
※　本人が署名又は記名押印してください。

　投票立会人の登録を変更・辞退したいので、昭和村投票立会人募集要綱第8条の規定により届け出ます。

1　変更
　　変更内容：

2　辞退

※事務局処理欄
受付日	年　　　月　　　日	処理日	年　　　月　　　日	
登録番号	　	その他