様式第1号(第5条関係)
投票立会人登録申込書
年　　月　　日　
　　　昭和村選挙管理委員会委員長　　様

　昭和村投票立会人募集要綱第5条の規定により、次のとおり投票立会人に応募したいので申し込みます。なお、私は、昭和村暴力団排除条例(平成24年昭和村条例第11号)第2条第2号及び第3号の規定に該当しない者であることを誓約し、このことについて同条例の規定に基づき昭和村長が沼田警察署に照会することに同意します。
(ふ りがな)

氏名	※　本人が署名又は記名押印してください。	
住所	〒
昭和村大字	
生年月日	年　　　　月　　　　日	職業	　	
連絡先	TEL　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(自宅・勤務先・携帯)
※　日中、連絡が可能な番号を記入してください。	
所属する政党又はその他の政治団体名	※　政党や政治団体に所属している場合は、所属政党・団体等の名称を記入してください。どこにも所属していない場合は、「なし」と記入してください。	
特記事項	　	
※　詳細な日程等は、執行選挙ごとに別途連絡します。
※　収集した個人情報は、法律、条例等に基づき適切に管理します。

※　事務局処理欄
受付日	年　　月　　日	選挙人名簿登録	有・無	
登録日	年　　月　　日	投票区	　　　　　　投票区	
住民登録	有・無	その他