様式第1号(第3条関係)
(表面)
給水装置工事申込書
年　　月　　日
　　昭和村長　　　　様
　　給水装置の工事を施行したいので、昭和村簡易水道事業給水条例第5条の規定に基づき申込みいたします。
　　なお、給水装置の工事の施行については、昭和村簡易水道事業給水条例及び同施行規程を遵守いたします。
申込者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　(電話　　　　　　)
　1　工事場所　　昭和村大字　　　　　　　　　　　　　　　番地
　2　工事種別　　新設・増設・改造・修繕・撤去・改築
　3　指定工事業者　　　　　　　　　　　　　　　　　
工事費	収受	年　　月　　日	道路占用	種別	　	
材料費	円	承認	年　　月　　日		許可	年　　月　　日	
労力費	円	承認番号	号		許可番号	

号	
諸経費	円	検査	年　　月　　日				
合計	円	村検査員	　	設計審査手数料	円	
契約日　　　　　年　　月　　日
申込者	判定	合格・不合格	工事検査手数料	円	
	簡易水道名	簡易水道	道路占用書類作成料	円	
指定給水装置工事事業者
名称	加入金
下記加入金を納付いたします。
加入金　　　　　　　　　　円	合計	円	
		簡易水道運営協議会地区委員
	
給水装置工事主任技術者
氏名			
	納付年月日	年　　月　　日		
委任状
年　　月　　日　
　昭和村長　　　　様
　上記給水装置工事の申込み及び工事の施行並びに納付すべき納入金に関する一切の処理を委任いたします。
受任者(指定給水装置工事事業者)　　　　　　　　　　　　
委任者(申込者)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
様式第2号(第4条第1号関係)
給水管所有者分岐承諾書
　私所有の給水装置から分岐することを承諾いたします。
　なお、本承諾に関し紛争が生じたときは、当事者間で一切解決いたします。
年　　月　　日　
承諾者　　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
水栓番号　　　　　　　　　　号　	様式第3号(第4条第2号関係)
土地・家屋使用承諾書
　当該給水装置の工事施工のため、私所有の土地又は家屋を使用することを承諾いたします。
　なお、本承諾に関し紛争が生じたときは、当事者間で一切解決いたします。
年　　月　　日　
承諾者　　　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
使用する土地・家屋　　　　　　　　　　　　　	
　※　分岐承諾・使用承諾が複数となる場合は裏面をご利用してください。	指定給水装置工事事業者番号	　	

(裏面)
様式第2号(第4条第1号関係)
給水管所有者分岐承諾書
　私所有の給水装置から分岐することを承諾いたします。
　なお、本承諾に関し紛争が生じたときは、当事者間で一切解決いたします。
年　　月　　日　
承諾者　　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
水栓番号　　　　　　　　　　号　	様式第3号(第4条第2号関係)
土地・家屋使用承諾書
　当該給水装置の工事施工のため、私所有の土地又は家屋を使用することを承諾いたします。
　なお、本承諾に関し紛争が生じたときは、当事者間で一切解決いたします。
年　　月　　日　
承諾者　　　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
使用する土地・家屋　　　　　　　　　　　　　	
様式第2号(第4条第1号関係)
給水管所有者分岐承諾書
　私所有の給水装置から分岐することを承諾いたします。
　なお、本承諾に関し紛争が生じたときは、当事者間で一切解決いたします。
年　　月　　日　
承諾者　　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
水栓番号　　　　　　　　　　号　	様式第3号(第4条第2号関係)
土地・家屋使用承諾書
　当該給水装置の工事施工のため、私所有の土地又は家屋を使用することを承諾いたします。
　なお、本承諾に関し紛争が生じたときは、当事者間で一切解決いたします。
年　　月　　日　
承諾者　　　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
使用する土地・家屋　　　　　　　　　　　　　	
様式第2号(第4条第1号関係)
給水管所有者分岐承諾書
　私所有の給水装置から分岐することを承諾いたします。
　なお、本承諾に関し紛争が生じたときは、当事者間で一切解決いたします。
年　　月　　日　
承諾者　　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
水栓番号　　　　　　　　　　号　	様式第3号(第4条第2号関係)
土地・家屋使用承諾書
　当該給水装置の工事施工のため、私所有の土地又は家屋を使用することを承諾いたします。
　なお、本承諾に関し紛争が生じたときは、当事者間で一切解決いたします。
年　　月　　日　
承諾者　　　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
使用する土地・家屋　　　　　　　　　　　　　	
様式第2号(第4条第1号関係)
給水管所有者分岐承諾書
　私所有の給水装置から分岐することを承諾いたします。
　なお、本承諾に関し紛争が生じたときは、当事者間で一切解決いたします。
年　　月　　日　
承諾者　　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
水栓番号　　　　　　　　　　号　	様式第3号(第4条第2号関係)
土地・家屋使用承諾書
　当該給水装置の工事施工のため、私所有の土地又は家屋を使用することを承諾いたします。
　なお、本承諾に関し紛争が生じたときは、当事者間で一切解決いたします。
年　　月　　日　
承諾者　　　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
使用する土地・家屋